[별지 제1호서식]

공익 신고서

1. 신고자의 인적사항
성명		휴대전화 번호
주소
2. 공익신고의 내용
관계 부서 (중복기재 가능)
신고의 취지 및 이유
신고의 사실내용 (6하원칙에 의거하여 작성)

공익신고 및 신고자 보호 등에 관한 규정에 따라 증빙자료를 첨부하여 위와 같이 공익신고서를 제출합니다.

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신고자                   (서명 또는 날인)

상지대학교 총장 귀하

개인정보제공 및 활용 동의서

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20  년    월    일

제출인:                 (서명/인)